Assurance auto

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Rue Pepin, 17
4860 Pepinster
telephone-picto +3287460181
picto-fax +3287460849
mail info@archambeau.be

heures d’ouverture :
• du lundi au vendredi
de 8h à 12h et
de 13h30 à 17h
• samedi matin
sur rendez-vous.

FSMA 064181 A

Votre profil :

Nom (*) : Prénom (*) :

Adresse : 

commune (*):

 code postal (*): N° de téléphone : /

Date de naissance (*): 

Email (*): 

Votre état civil:    Votre profession (*):

Date d'obtention du permis de conduire (*):

Votre permis a t'il déjà été suspendu, annulé ou retiré ?(*): 

Un conducteur secondaire conduira-t-il le véhicule ?(*):  Oui Non

Si oui, date de naissance:

Avez-vous des enfants à charge (*):  Oui Non

Si Oui, certains ont-ils un permis de conduire sans avoir de voiture ?  Oui Non


Votre véhicule :

Type de véhicule (*):  Assujetti à la TVA (*):  Oui Non

Marque et modèle du véhicule (*):

Puissance (*):   

Nombre de places conducteur compris : 

Première mise en circulation du véhicule : 

Usage du véhicule (*): 

parking la nuit : 

 Kilométrage annuel :  Remorque ou caravane > 750 kg : 


Votre assurance :

Cette offre concerne (*):

Depuis quelle date êtes-vous assuré à votre nom (*)? :  (Nouvel assuré : date actuelle)

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur (*): oui non

A. Avez-vous eu des sinistres en tort (*):  oui non

B. Avez-vous eu des sinistres en droit (*): oui non

C. Avez-vous eu des sinistres en OMNIUM ou MINI-OMNIUM (*): oui non


Si vous avez répondu oui à une des 3 questions ci-dessus, complétez le tableau :

Date sinistre Garanties Cout Responsable
A.  €  oui non
B.  €  oui non
C.  €  oui non

Quelles sont les garanties assurées sur votre véhicule actuel :

Dans quelle compagnie d'assurance votre véhicule est-il assuré :

Quel est votre n° de contrat : 

Quelle est la date d'échéance de votre contrat : 

Quelle protection désirez-vous ? (*): 
 Basique : responsabilité civile + protection juridique
 Mini omnium : responsabilité civile + protect. juridique + mini omnium + sécu.conduct.
 Omnium : responsabilité civile + protection juridique + omnium + sécurité du conducteur


Si omnium ou mini omnium coché :

Valeur catalogue à neuf du véhicule HTVA : €uros


Remarque(s) :