Demander une offre - archambeau

Votre profil :

Nom (*) : Prénom (*) :

Adresse :

commune (*):

code postal (*): N° de téléphone : /

Date de naissance (*):

Email (*):

Votre état civil: Votre profession (*):

Date d'obtention du permis de conduire (*):

Votre permis a t'il déjà été suspendu, annulé ou retiré ?(*):

Un conducteur secondaire conduira-t-il le véhicule ?(*): Oui Non

Si oui, date de naissance:

Avez-vous des enfants à charge (*): Oui Non

Si Oui, certains ont-ils un permis de conduire sans avoir de voiture ? Oui Non

Votre véhicule :

Type de véhicule (*): Assujetti à la TVA (*): Oui Non

Marque et modèle du véhicule (*):

Puissance (*):

Nombre de places conducteur compris :

Première mise en circulation du véhicule :

Usage du véhicule (*):

parking la nuit :

Kilométrage annuel : Remorque ou caravane > 750 kg :

Votre assurance :

Cette offre concerne (*):

Depuis quelle date êtes-vous assuré à votre nom (*)? : (Nouvel assuré : date actuelle)

Avez-vous fait l'objet d'une résiliation par un assureur (*): oui non

A. Avez-vous eu des sinistres en tort (*): oui non

B. Avez-vous eu des sinistres en droit (*): oui non

C. Avez-vous eu des sinistres en OMNIUM ou MINI-OMNIUM (*): oui non

Si vous avez répondu oui à une des 3 questions ci-dessus, complétez le tableau :

Date sinistre	Garanties	Cout	Responsable
A.		€	oui non
B.		€	oui non
C.		€	oui non

Quelles sont les garanties assurées sur votre véhicule actuel :

Dans quelle compagnie d'assurance votre véhicule est-il assuré :

Quel est votre n° de contrat :

Quelle est la date d'échéance de votre contrat :

Quelle protection désirez-vous ? (*):
Basique : responsabilité civile + protection juridique
Mini omnium : responsabilité civile + protect. juridique + mini omnium + sécu.conduct.
Omnium : responsabilité civile + protection juridique + omnium + sécurité du conducteur

Si omnium ou mini omnium coché :

Valeur catalogue à neuf du véhicule HTVA : €uros

Remarque(s) :

Formulaire auto

Formulaire divers